Фамилия Имя Отчество

Возраст

Телефон

Факс

emai:

Когда у Вас была диагностирована опухоль?

Если у Вас есть Вас сопутствующие заболевания, то какие?

Локализация опухоли

доброкачественная

злокачественная

Есть ли гистологическое подтверждение диагноза?

Если да, то формулировка

- операция (какая, сроки)

- химиотерапия (названия лекарств, длительность курса, сроки )

- радиологическое лечение (доза облучения, сроки)

Есть ли метастазы?

- в региональные лимфоузлы

- в отдаленные

- в другие органы

- голова

- легкие

- печень

- кости

- плевра

- брюшина

- КТ

- МРТ

- рентген

- УЗИ

- ПЭТ

Состояние больного в настоящее время