Новые методы в лечении онкологических заболеваний в области гинекологии

Вопрос 1. Уважаемый др. Залеин, в прошлом году Ваша клиника получила статус Сертифицированного Гинекологического центра онкологических заболеваний. Какие требования необходимо было выполнить?

Др. Залеин: Главным требованием для Гинекологического ракового центра является наличие у руководителя клиники квалификации гинеколога-онколога, которую можно получить после трёх лет дополнительного обучения к специализации гинеколога и врача-акушера. Онколог – это прежде всего опытный хирург, оперирующий как рак молочной железы, так и карциномы половых органов, а также проводящий химиотерапию. Только высокий и строго регламентированный объем проведенных интервенций является допуском к экзаменации в Палате врачей.

Помимо этого, клиника должна документально подтвердить, что за последний год было проведено более 75 операций по удалению карциномы половых органов, далеко не все имеют такие объемы. Следующим важным фактором является наличие сети или ассоциации партнёров (Network) - хирургов, урологов, антиболевых терапевтов, радиологов, эта сеть также ежегодно контролируются. При этом проверяется, соответствует ли уровень партнеров высоким стандартам Немецкого онкологического общества. Мы сотрудничаем с коллегами нашей академической клиники Бетезда, а также с другими клиниками, как крупными, так и реномированными частными. Я приглашаю, например, урологов или хирургов для проведения совместных операций, когда злокачественный процесс, начавшийся в женских органах, поражает органы мочеиспускания или кишечник. Также коллеги приглашают меня, когда сами оперируют «основную» опухоль (например, мочевой пузырь или кишечник), а я – ее инфильтрацию в женские органы. Как правило, это не только совместная работа, но и учеба друг у друга.

В современной медицине вообще невозможно работать в одиночку, лечение все более становится мультимодальным, поэтому Network – это постоянное общение коллег в форматах онкологических консилиумов, «круга» качества, конференций по статистике с целью обсуждения возможных альтернатив лечения. Это позволяет всем партнерам быть uptoday – в курсе самых современных возможностей медицины. Это всё подразумевает Гинекологический онкологический центр.

Вопрос 2. На какой срок присваивается статус онкоцентра?

Статус подтверждается в большинстве случаев ежегодно, аудит проводит независимая организация OnkoZert по поручению Немецкого общества онкологических заболеваний. Если это даже не всеобъемлющая проверка, то, как правило, внезапная, контролеры могут навестить клинику или только партнеров, запросить документы, так что соответствовать стандартам надо всегда. И статистика подтверждает, что пациентки, прооперированные в онкологическом центре,имеют более длительную продолжительность жизни. Лучшего сертификата качества не может быть!

Вопрос 3. В Вашей клинике применяется новый операционный метод тотальной мезометриальной резекции (TMMR) при карциноме щейки матки. Каковы его преимущества по сравнению с классической операционной техникой?

Всегда считалось, что карцинома шейки матки растёт наружу, в тазовые стенки. В соответствии с актуальными научными исследованиями рост опухоли проходит вдоль эмбриональных, а не вдоль анатомических структур, т.е.немного назад. Классически оперируют через боковой доступ, при этом повреждаются многочисленные нервные окончания. Новая методика, также радикальная, как и классическая, но за счет изменения направления, более щадящая. Кроме того, теперь известно, что опухоль повреждает нервы на более поздних стадиях, значит, на ранних их не надо удалять, в некоторых случаях можно отказаться даже от проведения лучевой терапии. Это еще одно преимущество для пациенток.

Вопрос 4. Может пациентка в такой ситуации сама принять решение, получать лучевую терапию или нет, например, если она хочет более высокой гарантии предупреждения рецидива?

Да, это возможно, поскольку научная работа еще проводится, и директивы носят рекомендательный характер.Но уже накопленный опыт убеждает в надежности нового метода.

Вопрос 5. Оперируете Вы теперь исключительно новым методом?

За исключением двух стадий заболевания, когда еще есть возможность оперировать карциному шейки матки более щадящим эндоскопическим методом, что тоже является отличительным «знаком» нашей клиники в регионе. Кроме нас этого никто пока не делает. При этом пациентка очень быстро восстанавливается.

Вопрос 6. Вы ведёте обширную научную деятельность в области карциномы вульвы.Существует ли, по Вашему мнению, зависимость между низким уровнем витамина D (25- гидрокси-витамин D3) и карциномой вульвы?

В результате 10-летних исследований мы установили, что возраст пациенток с карциномой вульвы значительно снизился. Раньше это раковое заболевание встречалось, как правило, у пожилых женщин. Между тем, моей самой младшей пациентке 18 лет. Изменилась и локализация опухолей. Раньше они возникали на половых губах,новый вид распространен между клитором и мочеиспускательным каналом. Фактически совершенно новый вид опухоли.

Поэтому мы особенно внимательно изучали эти случаи и обнаружили, что у «новых» пациенток значительно снижен уровень витамина D. Так возникла идея: назначать этим пациенткам замещение витамина D в послеоперационном периоде. Следующей целью моих исследований является изучение влияния витамина D на ранних стадиях карциномы вульвы. Если удастся выявить эту взаимосвязь, то лечение витамином D внутрь и даже локально может способствовать лечению онкологического процесса.

Вопрос 7. Можно уже на данном этапе исследований предположить, что прием витамина D в таблетках показан всем молодым женщинам?

Абсолютно. Я сам постоянно принимаю витамин D практически круглый год с тех пор, как было установлено, что все пациенты с карциномой молочной железы, почек, толстого кишечника имеют недостаточность витамина D.

Вопрос 8. Не приводит ли приём витамина D в таком раннем возрасте к развитию остеопороза?

Нет. Витамин D в онкологии играет совершенно иную роль, чем обмен кальция. Обычные дозировки слишком малы, чтобы нанести ущерб костям. Помимо этого, существует большое количество препаратов, которые комбинируют витамин D с кальцием. В какой-то мере это делается для предотвращения возникновения остеопороза.

Вопрос 9. С недавних пор Вы применяете метод HIPEC (гипертермическая интраперитонеальная химиоперфузия) для лечения рака яичников.Какие положительные результаты Вы уже смогли достичь за это время?

HIPEC является очень важным дополнительным методом для лечения пациенток на поздних стадиях, у которых уже развился прогрессивный асцит и перитонеальный карциноз. Важно удалить у них опухоль в максимально возможных пределах. Затем при помощи циркуляционного насоса химиотерапевтические средства вводятся в брюшную полость и промывают ее, воздействуя на остатки опухоли, которые не поддаются удалению.Промывание проводится в течение одного часа после операции.

Пациентка остается в течение этого времени под наркозом?

Совершенно верно. Затем очень важно соблюдать методику послеоперационного ухода. В том числе благодаря этому мы можем похвастаться хорошими результатами. Тем не менее, от проведения послеоперационной химиотерапии отказаться нельзя.

Вагинальные карциномы - это очень редкий вид опухолей. Если опухоль локализуется в передней трети влагалища, то она оперируется как карцинома вульвы. Если опухоль расположена в дальней трети влагалища, то она оперируется как карцинома шейки матки. Важно исходить не только из локализации опухоли, но и участия в процессе лимфатических узлов. На основании этого выбирается метод операции.

Вопрос 10. Появились ли инновационные методы лечения карциномы яичников?

В данный момент HIPEC - самый инновационный метод. Недавно разработана новая субстанция для лечения рецидива рака яичников, а именно при мутации гена. Об этом стало широко известно в случае с Анжелиной Джоли. Новый медикамент не только разрушает опухолевые клетки, но и блокирует в них восстановительные механизмы. Это очень многообещающая субстанция, от внедрения которой я жду многого.

Вопрос 11. Находится новый препарат ещё в фазе исследований?

Нет, он уже допущен на рынок, хотя исследования продолжаются, особенно в области подбора эффективной дозировки. Уже доказано, что новый метод позволяет продлить жизнь в среднем на 11 месяцев без возникновения рецидива, что для нового препарата является большим успехом.

Вопрос 12. Как уживаются у Вас в клинике под одной крышей онкологический Центр и Центр эндометриоза?

Центр эндометриоза является еще одним козырем, поскольку расширяет спектр возможностей клиники и интегрирует ее в рамках Всегерманского общества «Научные исследования эндометриоза». Руководители самых крупных Центров являются членами Совета этого общества, я в том числе. Мы вместе создаём новые Положения рекомендательного характера, обобщаем все истории болезни, лечение которой имеет еще сравнительно молодую историю. Фактически создаем национальную лечебную базу.

Вопрос 13. В прошлом году Ваша клиника получила сертификат Центра эндометриоза, что определённо является Вашей заслугой.

Сертифицировать специализированный центр невозможно не только без владения современными оперативными методами, но и без проведения научной деятельности. У нас она базируется на специализированном приеме пациенток обширного географического региона. Тактика лечения дискутируется как с коллегами, так и с пациентками и чаще всего вырабатывается индивидуально. Учитывается возраст пациентки, характер жалоб, в частности болевая симптоматика, а также желание иметь детей.Если 40-летняя пациентка с обширной формой эндометриоза планирует расширение семьи,то я, скорее всего, откажусь от проведения операции в пользу скорейшего искусственного оплодотворения, иначе можно перечеркнуть надежды на материнство.

Вопрос 14. Каковы шансы забеременеть после оперативного вмешательства по лечению эндометриоза?

В любом случае лучше, чем до этого. Наши исследования подтвердили, что если мы проводим полную санацию эндометриоза, то шансы на оплодотворение практически приравниваются к шансам здоровой пациентки. Если же отказаться от оперативного лечения, то беременность совершенно невозможна.

При обширном поражении эндометриозом вероятность беременности составляет 5%, у здоровой женщины - 60%, после оперативного лечения эндометриоза мы можем довести вероятность оплодотворения до 45-50%.

Вопрос 15. Насколько успешно применение иглоукалывания для лечения эндометриоза?

Мы совсем недавно начали предлагать этот метод в рамках нашей клиники, т.к. он является хорошим дополнением к традиционным методам лечения. Мы планируем также предлагать акупунктуру коллегам из Центра рака молочной железы и Центра желудочно-кишечных заболеваний, работающих на базе «Бетезды», т.е. и для других онкологических больных.

Вопрос 16. Существуют ли исследования о генетической предрасположенности к эндометриозу как, например, при раке молочной железы?

Существуют генетические факторы, пока еще неоднозначно говорящие о наследственности. Вероятно, определённая предрасположенность существует.

Вопрос 17. Эндометриоз является доброкачественным заболеванием. Может ли он спровоцировать развитие злокачественного процесса?

В ближайшее время в Берлине будут представлены результаты научных исследований, в которых принимает участие и наша клиника, в том числе доказательства, что определённые виды рака яичников развились из эндометроизных кист. Пациенткам надо иметь ввиду: если киста сама не уходит, то надо учитывать и худший вариант развития.

Вопрос 18. Расскажите, пожалуйста, о новом методе родов, применяемом в Вашей клинике – кесаревы роды.

При кесаревом сечении у многих женщины теряется ощущение естественных родов. Мы нашли компромисс: когда ребёнок появляется на свет, мы убираем ширму, закрывающую операционное поле от пациентки. Так что первый зрительный контакт ребёнка происходит с матерью. В этот момент во взгляде матери проявляется столько эмоций, что трудно себе представить, как можно лишить ее такой радости. Отец ребёнка может перерезать пуповину, после чего новорожденный кладётся на грудь матери (в это время перегородка поднимается и хирург заканчивает свою работу). Замечательный метод для женщин, которым предстоит кесарево сечение, поскольку ребёнок не просто начинает кричать где-то за перегородкой – это ужасно для матери – а она видит младенца.

Вопрос 19. Роды в воде до сих пор считаются в России «экстравагантным» способом деторождения. Нас интересует Ваше мнение по этому вопросу?

Роды в воде и в Германии являются «экстравагантным» методом. Пребывание в воде во время родов может быть менее болезненным благодаря теплой воде, а также позволяет избежать разрывов промежности, т.к. мускулатура в тепле расслабляется.

Вопрос 20. Повышаются риски с применением данного метода?

Нет, ванны устроены так, что в экстренных случаях, например, при ухудшении сердцебиения младенца или коллапсе кровообращения матери, вся вода в течение секунд вытекает из ванны.

Вопрос 21. Является специализацией Вашей клиники искусственное оплодотворение?

Репродукция – это очень специальное направление, этим невозможно заниматься между делом. Однако диагностикой бесплодия, в  том числе оперативной, мы занимаемся.

Ещё одно важное направление нашей клиники – это детская гинекология. Девочку, получившую травму гениталий на игровой площадке, не может полноценно лечить ни педиатр, ни обычный гинеколог. У меня есть опыт работы с детьми, я нахожу к ним подход и удовлетворение в том, что могу помочь в нестандартных ситуациях.

В нашем центре самое важное – это пациент. Чем более разнообразные варианты лечения мы можем предложить, тем больше возможностей помочь в каждом конкретном случае.