Интервью профессора Й.Виндфура

2. Как выглядит Ваша клиника в цифрах в сравнении с крупнейшими ЛОР-центрами Германии?

В Германии существует порядка 160-180 основных ЛОР–отделений. Если не касаться анализа каждой отдельной клиники относительно статистики и спектра их деятельности, то здесь в нашем профессиональном сообществе Земли Северный Рейн–Вестфалия, мы всегда занимаем ведущие позиции.

3. Часто спрашивают, сколько операций проводится в клинике ежедневно, в месяц, в год. Сравнимы ли цифры вашей клиники с данными центров, где оперируют очень часто?

Абсолютно. Мы безусловно относимся к числу отделений с большим количеством операций. Но это не является единственным определяющим критерием. Критерием являются показатели статистического анализа, отражающие степень сложности проводимых операций. Нельзя сравнивать клинику, проводящую тысячу относительно простых вмешательств по удалению миндалин или полипов, с клиникой, занимающейся тяжёлыми онкологическими заболеваниями, операции при которых, естественно, являются гораздо более трудоёмкими. Вы можете в один день провести множество операций по удалению миндалин, но за то же время прооперировать только одного пациента с большой опухолью.

4. Что является Вашей «визитной карточкой», какие операции Вы делаете охотнее всего? Или какие сложные операции у Вас на счету?

На этот вопрос может ответить рассказ об этапах моего профессионального пути. В следующем году исполнится 30 лет с начала моей практической деятельности в области хирургии и консервативного лечения. Когда-то я выбрал эту специальность, так как мне очень нравилась пластическая хирургия лица. Речь тогда шла не только об эстетической хирургии, но и о реконструктивной хирургии. Я был полностью увлечён этим, и поэтому в принципе начал заниматься ЛОР – направлением.

Вскоре меня заинтересовали  заболевания среднего уха, в том числе хирургия среднего уха. А затем перешёл в клинику, специализирующуюся на опухолевых заболеваниях. Её особенность была в том, что она не была университетской, но имела огромное количество пациентов.

Там я мог обучаться разным аспектам профессии у двух блестящих педагогов. Им удалось разработать рутинную схему лечения опухолей на поздней стадии. Многое из этого меня и сейчас впечатляет. За прошедшее время у нас стала абсолютной рутиной видеоэндоскопическая хирургия придаточных пазух носа с навигацией или без неё. Мы стали вживлять кохлеарные имплантаты. Мы всё время стараемся охватить весь возможный спектр, и я сразу стараюсь всё внедрять в жизнь, не фокусируясь на каком-то узком аспекте.

Вы должны для этого постоянно обучаться?

На самом деле я так организовал своё профессиональное образование. Я непременно хотел работать в одной клинике, где профессор был знаменит достижениями в области пластической хирургии. Затем я перешёл в другую, известную успехами в хирургии среднего уха. А затем - клинику, специализирующуюся на хирургии опухолей. Естественно, я был всегда во взаимодействии с шефом соответствующей клиники.

И именно в последней клинике с огромным количеством онкологических пациентов я научился особенно многому, потому что ведущие врачи были сориентированы на различные виды хирургии. Я научился там многому непосредственно от мастеров, освоил их методы, так что затем мог это внедрить в практику в своей клинике. Именно так я научился оперировать различными способами и методами. Или обходиться без операций – не обязательно всегда лишь оперировать.

5. Насколько я понимаю, наиболее виртуозной является онкологическая хирургия. Хотелось бы поговорить о карциноме гортани, которая в России в очень многих случаях вообще не оперируется. Пациентам предлагают радио- или химиотерапию, потому что хирурги часто не видят возможности удаления опухоли с сохранением функций органов. В Германии хирургическая резекция удаление опухолей гортани является терапией выбора?

По сравнению с другими странами Германия гораздо более ориентирована на хирургическое лечение этих опухолей. Речь идет о профессиональных традициях. В Германии были очень знаменитые хирурги – отоларингологи и онкохирурги, которые невероятно продвинули вперёд методы сохраняющих функции операций, и от этого выиграли мы все.

Вещи, которые в 80-90е годы ожесточённо дискутировались, например, рассечение опухоли с помощью лазера, сегодня стали стандартом. Но надо подчеркнуть, что каждый пациент рассматривается индивидуально.

Например, недавно у нас была длительная дискуссия - как с самим пациентом, так и с коллегами, что лучше в данном конкретном случае – оперировать или облучать. Ведь оба метода имеют как преимущества, так и недостатки. Необходимо найти правильное решение. Это является частью нашей консультативной работы с пациентами.

Хирургия гортани у нас относится к области обучения врачей–интернов и является абсолютным стандартом в каждой крупной ЛОР–клинике.

Это относится и к лоскутной пластике?

Да.  Лоскутная пластика – это именно то, что я смог тщательно изучить во время 14-летней работы в онкологической клинике. Там я имел возможность освоить реконструктивные вмешательства на нёбе, глотке.

Даже удаление всей гортани не означает, что пациент больше не будет иметь голоса.  Большинство пациентов из-за заболевания гортани и так имеют ограничения, то есть затруднения при разговоре или при глотании. Если гортань надо удалить, сегодня мы имеем возможность вернуть человеку способность разговаривать. Я как раз накануне оперировал такого пациента. Мы   смогли ему пообещать, что через 10 дней он будет в состоянии вновь говорить так,  что его будут понимать.  И пациенты сравнительно быстро этому обучаются.  Мы применяем как разговорную канюлю, так и вживление голосовых протезов.

6. Что такое голосовые протезы?

Голосовые протезы – это, по сути, силиконовые вентили, которые мы вживляем, если требуется удаление гортани. При этом путь для дыхания и путь для глотания разделяются. В норме, когда гортань на месте, эти два пути соединены. При удалении гортани они разделяются. Пациент для дыхания использует отверстие на передней части шеи, но может при этом свободно кушать и пить. Через соединительный ход, который формируется во время операции, чтобы силиконовый вентиль был закрыт, пациент при выдохе и прикрытии отверстия на шее может привести воздух в колебание. За счёт этого возникают колебания складок слизистой оболочки и это можно использовать для нового формирования голоса.  Пациенты затем могут говорить, не закрывая отверстия на шее. Для этого используются особые насадки,  позволяющие громко и отчётливо разговаривать. Мы это называем «разговором без пальцев». Они могут даже беседовать по телефону.

Свободный от пальцев разговор – это означает, что отверстие не надо прикрывать?

Да. Правильно. Это цель, к которой надо стремиться при этом виде лечения.  Разговор без пальцев – это когда пациент может в обеих руках что-то держать и при этом свободно разговаривать.

И совсем не заметно, что пациент имеет голосовые проблемы?

Вы имеете в виду после операции?

Нет, потом, когда они уже научились технике разговора

Необычный голос будет оставаться всегда. Но – пациент не остаётся безголосым. После любой операции на гортани пациенты быстро осознают, что вмешательство не лишило их голоса, это очень важно. Они могут общаться. Даже если сначала это всего лишь шёпот, или звук, воспринимаемый как искусственный, это всё равно колоссальная разница, когда пациент может что-то сказать, а не должен всё время что-то писать. Ему не приходится только шептать, его понимают не профессионалы, обученные считывать по губам и потом произносить это громко, а члены семьи и близкие. В дальнейшем на этом можно основывать занятия с логопедами, что мы очень сильно поощряем.

Это, конечно, определяет качество жизни.

Да, именно так.

7. Сейчас я бы хотела сменить тему и поговорить о хирургии придаточных пазух носа. В этой области все шире применяется новый щадящий метод – баллонная синупластика. Является ли он прорывом? Оперируете ли Вы в этой технике?

Да. Такой вид операций, точнее сказать, манипуляций, существует на самом деле уже много лет. Что при этом происходит: в определённых экстренных ситуациях, когда, например, доступ в лобную пазуху затруднен из-за воспалительных процессов, можно ввести катетер и надуть его, как  при манипуляциях на коронарных артериях или при других заболеваниях в сосудистой хирургии. Это очень маленький катетер с продолговатым баллоном, с его помощью можно растягивать соответствующие полости. В отдельных случаях это можно делать в лобной пазухе, в клиновидной пазухе.  Область  применения метода - первичная помощь. Мы в большинстве случаев его не предлагаем, так как имеем дело с более тяжелыми случаями, когда приходится проводить более обширные вмешательства, потому что этим очень щадящим методом невозможно оказать пациенту помощь в достаточном объёме.

8. К нам часто обращаются пациенты после проведенных  операций на носовой перегородке, т.к. им рекомендуют повторное вмешательство. С чем может быть связан недостаточный эффект от операции? Возможно ли в одном вмешательстве раз и навсегда выпрямить носовую перегородку?

Это несколько вопросов. Касаясь проблем, которые существуют везде, где оперируют  носовую перегородку, следует сказать: как правило, одновременно с её коррекцией проводится и резекция тканей носовых раковин. Это костные наросты внутри носа, покрытые слизистой, обладающей особой способностью к отёку. Именно она отекает, например, при простуде. Назальные капли в таких случаях помогают, потому что снимают отёк именно этой ткани, и за счёт чего мы снова можем дышать. Но бывает, что в случае простудных заболеваний только это не приносят удовлетворительного результата, потому что слизистая всё время снова воспаляется. Операции же оставляют рубцы.  Коррекция носовой перегородки не всегда может принести превосходный результат, если рассматривать это с точки зрения архитектоники. В большинстве случаев при этом играют роль другие факторы, определяющие состояние слизистой оболочки носа.

Есть разница, оперируете ли Вы курящего человека, или некурящего. Также возможно, что был удален слишком большой объема ткани носовых раковин. В этом случае носовая перегородка выглядит абсолютно ровной, но, несмотря на это, пациент жалуется, что он всё равно плохо дышит. Это происходит потому, что из-за вмешательства нарушаются естественное расположение структур носа.

К этому надо подходить очень-очень критично, и при повторной операции, которые бывают и у нас, хорошо обдумать, действительно ли причина в носовой перегородке, или слишком много удалено ткани носовых раковин, или слизистая оболочка в таком болезненном состоянии, что  повторную операцию надо делать через достаточно большой промежуток времени. А иногда выясняется, что не хватает опорной ткани, т.е. хряща, который создает на кончике носа сопротивление. Тогда в некоторых случаях помогает лишь трансплантация рёберного или ушного хряща. Это фактически помогает восстановить строение носа.

Оперируете ли Вы нос также в эстетических целях?

Да. Как я уже говорил, это вообще было причиной, по которой я занялся ЛОР – болезнями. Как и прежде, это очень вдохновляет меня. За 30 лет, которые я занимаюсь этой профессией, операционные техники существенно изменились, и это осталось для меня настолько же интересно, что я, как и прежде, делаю это с большой радостью.

То есть, за годы Вашей работы появилось много красивых носов…

Красота – это понятие относительное. Я всегда пытаюсь еще на этапе предварительных бесед с пациентами объяснить, что нос не должен выглядеть прооперированным. В принципе вообще не должно быть заметно, что проводилась операция, Не важно, каким нос был раньше – крючковатым, широким и т.д. – после операции он не должен выглядеть искусственно. Это моя цель.

9. В бывшем Советском Союзе выросли целые поколения людей, которым в детстве прооперировали аденоиды и миндалины, что в результате позже приводило к проблемам. Сейчас многие родители скептически относятся к подобного рода операциям. Что Вы об этом думаете? Это действительно безопасные вмешательства? И в каких случаях тонзиллэктомии являются неизбежными?

Это философский вопрос, по поводу которого в последнее время педиатры и ЛОР – врачи всё время спорят. В начале и середине прошлого века ЛОР – врачей всё время обвиняли в поголовном удалении миндалин. Но сейчас это кардинально изменилось. Пациентов уже нельзя просто так отправить на операцию. Как рассказывал сын моего предшественника, когда в детстве его брат заболел, и надо было удалять миндалины, его самого прооперировали просто за компанию. В Германии был тоже распространен некритичный подход к этому вопросу.

Сейчас всё по-другому. Мы рассматриваем это критически. Удаление миндалин –  опасное вмешательство, которое можно проводить только при наличии соответствующих показаний. Если ребенок каждые два месяца вынужден пропускать школу, несмотря на приём антибиотиков, удаление миндалин проносит пользу. Это доказано исследованиями. При этом за последние 20 лет появляется всё больше данных о том, что не нужно убирать миндалины полностью. Я совершенно убеждён, что эта методика  - частичная резекция -  эффективна и должна предлагаться и детям, и взрослым при сильном увеличении миндалин.

При этом убирается очаг инфекции полностью?

Это неизвестно. Для ЛОР – хирургов является загадкой, почему детям помогает лишь уменьшение размеров воспалительного очага. Но мы знаем об этом также из других областей хирургии головы и шеи. Раньше мы оперировали опухоли гораздо более радикально, экстремально радикально. А в 80-90-е годы вдруг поняли, что это не является абсолютно необходимым, что можно проводить «прицельные» операции и получать абсолютно сравнимый результат, но при этом сохранять пациенту качество жизни.

Раньше совершенно иначе проводились операции на придаточных пазухах носа. Ещё 30 лет назад я учился оперировать челюстные пазухи через рот, полностью удаляя слизистую оболочку. Сегодня этому вообще не учат. Это техника старого времени, которая не может сравниться с тем, что мы сегодня можем предложить. То же и в хирургии миндалин – мы научились понимать, что не каждая миндалина должна быть удалена, и что мы можем прийти к желаемому результату менее агрессивными методами. Почему это хорошо? Почти нет рисков послеоперационного кровотечения и практически нет болей. Мы для этого также разработали специальную операционную технику, предлагаем этот метод и получаем очень успешные результаты.

10. Вы уже упоминали кохлеарную имплантацию. Нарушения слуха относятся к болезням цивилизации. Какие современные операции по улучшению слуха проводятся у Вас?

В принципе мы предлагаем всё. Это одна из областей специализации нашей клиники, как и моей профессиональной жизни. Хирургия среднего уха с обычными целями – например, закрытие отверстия в барабанной перепонке, лечение хронического воспаления, лечение старения костей, осуществляется оперативными методами различной степени агрессивности, в зависимости от заболевания и его стадии. Протезы среднего уха, которые сегодня вживляются, во много раз филиграннее тех, которые мы применяли 30 лет назад. Стало частично возможно вживлять очень маленькие протезы, размером 2,5 мм с диаметром 0,2 мм. Они фиксируются на мелких слуховых косточках, чтобы пациент мог слышать, если, например, слуховые косточки поражены болезнью.

Одним из направлений специализации, которое мы развили за последние 10 лет, является хирургия внутреннего уха. Постоянно растёт количество пациентов, у которых слух теряется без воспаления среднего уха (например, наступает внезапная глухота). Другие заболевания развиваются с возрастом. Это означает, что с 50-го года жизни слух начинает ослабевать, причём в различной степени. Есть пациенты, которые в 80 или 90 лет слышат очень хорошо, но есть и такие, которые уже в 50 лет нуждаются в слуховом аппарате.

Слуховой аппарат – это в конечном итоге микрофон, усилитель и динамик. До определённой степени нарушения слуха этого бывает достаточно. Но если  заболевание прогрессирует, или, например, наступает полная потеря слуха, слуховых аппаратов становится не достаточно.  Мы возвращаем утраченный слух с помощью вживления кохлеарного имплантата во внутреннее ухо. В принципе это комбинация микрофона, как и в слуховом аппарате, но не с усилителем, а с процессором, который из звуковых волн создаёт электрические импульсы, передаваемые на слуховой нерв. Если он не затронут, мы можем сегодня пациенту вернуть слух. Это сопряжено со специальной тренировкой, и мы её тоже предлагаем.

Можете ли Вы предложить тренировку слуха также и удалённо?

Да. Мы так уже делали. Например, недавно родителям трёхлетнего ребёнка с кохлеарным имплантатом показали, как надо проводить тренировку слуха.

После кохлеарной имплантации звуки поступают в виде электрических сигналов и воспринимаются искаженно. С помощью специальных упражнений пациентов учат воспринимать их, как при нормальном слухе. При этом слух не будет таким, как мы его себе представляем. Но такая тренировка должна дать пациенту возможность снова общаться, использовать язык как коммуникационную платформу. Тренинг можно проводить удалённо с помощью онлайн-видеоконференции через переводчика и с помощью русского логопеда или речевого терапевта.

11. Сегодня есть много возможностей, но есть и определённые ограничения. Теперь мы подходим к COVID-19. Именно ЛОР – клиники могут иметь ограничения из-за мер безопасности. В этой ситуации подвергаются ли пациенты большему риску, если они должны оперироваться?

У нас в клинике всё очень строго регламентировано. Есть экспертная группа, которая ежедневно отслеживает, как меняются предписания и законодательные акты. В этом вопросе имеется тесная кооперация с другими больницами и городскими отделами здравоохранения. Если эти регуляторные предписания будут касаться так называемых плановых вмешательств, мы тотчас же будем реагировать.  По сравнению с весной мы имеем совершенно иные возможности для решения проблем безопасности. Вы не найдёте ни одного сотрудника, который не был бы оснащён специальной защитной маской.

Из-за близости контакта с пациентом, как, например, и у стоматологов, у нас, обязательны FFP2 маски, обычные не считаются достаточными.

При обследованиях мы используем визир, чтобы избежать инфицирования, например, через роговицу глаза. Мы следим за тем, чтобы пациенты были защищены. Пациенты не госпитализируются просто так, если они поступают из учреждений совместного проживания. Они принимаются через промежуточное отделение и переводятся в обычное отделение, если они COVID – негативны. Это профессиональные порядки, которые предназначены для того, чтобы проводить лечение с максимальной безопасностью для пациентов и их близких. И, конечно, это финансово оправдано. Для каждого, находящегося в отделении опасно, если кто-то проходит мимо без маски.

Это означает, что совсем не приходится уменьшать количество операций?

Нет, наоборот.

Неприятная ситуация в марте меня, как и других руководителей ЛОР–клиник, поставила в совершенно неожиданные условия и предъявила новые требования. Из-за ожидаемых волн заболеваемости отделения интенсивной терапии должны были оставаться свободными, мы не знали, как отграничить инфекционные риски. Не хватало масок, защитной одежды. Сегодня всё совершенно иначе. Как и во время нашего интервью, мы соблюдаем подобающую минимальную дистанцию. Мы заботимся постоянно о проветривании.

Но я чувствую себя ответственным не только за COVID – пациентов. У нас есть пациенты с тяжелыми хроническими гнойными воспалениями среднего уха, пациенты, страдающие хроническими воспалениями придаточных пазух носа, пациенты с голосовыми нарушениями, за которыми может скрываться опухоль и которые не могут нормально глотать потому, что у них образуется дивертикул. Я должен лечить все эти болезни.

Конечно, в отдельных случаях я могу сказать: это не так срочно. И, естественно, мы всегда спрашиваем у наших пациентов, есть ли у них кашель, температура или какие-то другие признаки, которые могут указывать на COVID. Пациенты проходят очень подробное интервью. После него мы можем решить вопрос, надо ли нам срочно действовать, можем ли мы себе позволить передвинуть во времени лечение, или нет. Это сложно, но лучше мы будем, как в последние недели и месяцы, применять такой подход, чем пациенты вообще не будут обращаться к нам.

12. Наши пациенты, находясь за рубежом, из-за ограниченных возможностей въезда не могут приехать в клинику, где всё так хорошо организовано и где они практически не подвергаются никакому риску. По этой причине растёт потребность в проведении заочных консультаций. В каких ЛОР – медицинских случаях целесообразно проводить консультации на расстоянии?

Мы предлагаем это уже в течение многих лет. Сегодня многое происходит очень просто через электронную почту. В большинстве случаев,  пациенты из-за границы интересуются консультацией, когда дома уже в какой-то форме проведена диагностика, то есть уже проведена МРТ, взяты и оценены пробы ткани, сделаны КТ – снимки, есть фотографии и т.д. Эту информацию можно оценить бесконтактно. И мы делаем это уже многие годы. Мы изучаем эти результаты обследования и тогда решаем, требуется ли консультация на месте или она не требуется. Мы сообщаем, можем ли мы изменить ситуацию, или рекомендуем тот или иной вид консервативного лечения, прежде чем говорить о какой – либо операции. Сегодня мы оснащены веб–камерами, можем проводить видеоконференции через интернет. За последние годы всё это стало намного проще. А сейчас коронавирус дал всему этому дополнительный толчок. Естественно, мы не остаёмся в стороне.

Вопрос о заочных консультациях очень важен. В наше время стало очень легко общаться. Мы имеем смартфоны с встроенными камерами. Коммуникация перестала зависеть от того, кто и где сейчас находится. Вопрос в том, какие болезни вообще подходят для таких консультаций. Следует сказать, мы не имеем ограничений.

Если пациент с нарушением слуха хочет получить консультацию дистанционно, ему надо провести слуховой тест. Он может прислать этот тест по электронной почте, это PDF – формат и это вообще не является проблемой. После этого я могу с пациентом/пациенткой обсудить, насколько это нарушение выражено, заметно ли это в повседневной жизни, как реагирует семья.

Это же относится и к болезням придаточных пазух носа, к любому виду опухолевых заболеваний. Во многих случаях уже проведена КТ–диагностика, взяты пробы ткани. При этом адекватная консультация вообще не представляет никаких проблем, это происходит, как будто бы пациент находится у меня здесь, в кабинете. Во многих случаях мне не требуется обследовать пациента, так как процесс обследования уже состоялся.

Это же относится, естественно, и к вопросам, касающимся эстетической хирургии. В этих случаях достаточной для дальнейшего информированного онлайн – общения с пациентом является фотодокументация. Конечно, заочные консультации - это то, что можно предлагать не только в области ЛОР–заболеваний, но и в любой медицинской специальности.

Вы можете и онкологическим пациентам проводить заочные консультации?

Да, конечно. По моему опыту, у этих пациентов имеется очень хорошая предварительная КТ- и МРТ–диагностика, во многих случаях пациенты уже прошли очень хорошую диагностику в частных клиниках, но им не хватает хорошего хирурга. Это мы, конечно, тоже можем всегда предложить.

Предпочитаете ли Вы видеоконсультации простому рассмотрению результатов обследования и составлению письменного заключения?

Обе эти формы можно комбинировать. Если я заранее ознакомлюсь с результатами обследования, а затем пообщаюсь с пациентом через консультативный портал, он сможет избежать перелета за тысячи километров. Мы делаем это и для немецких пациентов.  Я как раз недавно обсуждал это со своим коллегой. Зачем 80-летний пациент из региона Айфель должен приезжать сюда, если я могу его с таким же успехом проконсультировать онлайн?

Это замечательно. Ваша клиника располагает множеством возможностей. Большое спасибо за интервью и за приглашение. Мы надеемся, что COVID скоро уйдёт, и наши пациенты смогут быть лично представлены у Вас.

Благодарю Вас, г-жа Пальмина. Спасибо.

Задать вопрос

_________________________

ЛОР-клиники Германии Лучшие ЛОР-врачи 

По вопросам лечения в клиниках Германии обращайтесь по телефонам: (495) 6141736 и (495) 7481117 или по электронной почте.