Организуем лечение в Германии с 1998 года
+7 (495)   748-1117    614-1736
Лечение в Германии
Клиники Германии
Заочная консультация
Выезд на лечение
Онкология
Диагностика
Реабилитация
Отзывы
Цены
Интервью
Онлайн-запрос  Экстренный звонок












Интервью с приват-доцентом Олегом Глуцем о новых методах лечения рака груди

Интервью доктора Глуца

1. Вы один из ведущих специалистов клиники, которую престижный немецкий журнал «Фокус» ежегодно отмечает как ведущий маммологический центр страны. Что выделяет Нижнерейнский маммологический центр в ряду маммологических клиник ФРГ?

Нам очень приятно, что мы уже несколько лет участвуем в этом рейтинге.  Мы -  действительно относительно крупный центр по немецким масштабам и входим в десятку крупнейших центров Германии по лечению первичных диагнозов рака груди.  Еще одно наше отличие - тесная связь  результатов научных исследований с клинической практикой. В последние годы мы являемся одними из «законодателей мод» в Германии в области персонализированного лечения рака груди.

Мы вырабатываем индивидуальные планы лечения, наиболее подходящие для каждой пациентки. При этом базируемся, в первую очередь, на результатах собственных научных исследований, которые представляем  на международных конгрессах, и которые публикуют самые авторитетные международные журналы.

2. В американском журнале «Journal of the American College of Surgeons» были опубликованы данные о том, что шансы на выздоровление у пациенток с ранней стадией рака груди не уменьшаются, если операцию отложить даже на год. Эта тема особенно актуальна в период пандемии. Сталкивались ли Вы с сомнениями пациенток по поводу проведения операций или химиотерапии на фоне тревожной эпидемиологической ситуации?

Это очень хороший вопрос.  Действительно, эта тема сейчас  дискутируется во всем мире. Дело  в том, что мы не можем говорить о раке груди как о каком-то общем диагнозе. За одним и тем же диагнозом стоят абсолютно разные молекулярные заболевания. 

Для пациентов с неагрессивной гормонозависимой опухолью вопрос о времени проведения операция действительно не является столь принципиальным. Она может быть проведена и через три, и через шесть месяцев,  потому что с молекулярной точки зрения этой опухоли нужно еще  10-15 лет, чтобы вообще стать опухолью.

Но при агрессивном раке груди и, в первую очередь, при гормононезависимых формах,  или так называемых HER2-позитивных  формах, любое промедление с операцией может привести к ухудшению прогноза. Кроме того, если оперировать на год или на полгода позже, может потребоваться гораздо больший объем лечения.  Например, полное удаление груди, а не органосохраняющая операция, или проведение дополнительной химиотерапии, которая, возможно, не понадобилась бы, если опухоль была бы прооперирована на более ранней стадии. Поэтому я за то, чтобы не следовать обобщенным алгоритмам, а очень внимательно подходить к конкретному случаю, и, учитывая все факторы  (возраст пациента, побочные заболевания  и т.п.) искать наиболее индивидуальный вариант лечения.

То же самое в отношении химиотерапии. Европейское сообщество  онкологов выпустило очень правильные рекомендации по этому вопросу. В них сказано: химиотерапия во время пандемии может быть связана с немного бóльшими рисками, чем раньше, и должны по-новому  анализировать, какому пациенту обязательно нужна химиотерапия, а какому пациенту химиотерапия нужна относительно. 

В общем, решения во время пандемии  надо принимать чуть иначе, чем до пандемии. Но ни в коем случае никаких обобщенных подходов.

3. Определены ли при диагностике рака молочной железы минимальные размеры опухоли или лимфоузлов для забора проб?

Когда я начинал заниматься маммологией, мы говорили, что биопсию опухолей  меньше 5 мм лучше не проводить, потому что потом ты ее можешь просто не найти. С учетом современных  технологий, например, специальных титановых клипов, которые мы можем ставить во время биопсии,  я могу спокойно брать пробу фактически из любой опухоли. Я могу ее легко найти и через две недели после биопсии. Это  уже не проблема.

При любой опухоли, которая является подозрительной, сначала должна быть проведена биопсия, а только потом – операция, потому что еще до операции надо конкретно знать биологию заболевания и, в зависимости от этого, действовать  дальше.

4. Как вы относитесь к новому методу раннего распознавания рака груди неинвазивным методом – Liquid Biopsy?

Этой интересной теме сейчас посвящаются целые конгрессы. Сама идея очень привлекательна. Ты находишь в крови пациентки мутации, которые связаны  с какой-либо конкретной опухолью, и наличие отдельных участков ДНК, на которых есть эта мутация. Это позволяет наиболее точно определить, есть ли у пациента опухоль. 

Вопрос в следующем: по последним данным вероятность найти эти участки ДНК связана с размером опухоли. То есть, если у пациентки  действительно огромная опухоль с метастазированием,  я с очень большой вероятностью найду в крови эти участки ДНК. Но у этой пациентки они меня не интересуют. И так известно, что у неё есть рак груди с метастазами.

Вопрос в том, можно ли с помощью ДНК идентифицировать опухоль  3 мм до того, как она будет видна на маммографии или  клинически. Вероятность этих участков ДНК в крови крайне низкая.  Могу сказать, что технологии, которые используются для этого на сегодняшний день,  очень интересные. Уверен на 100 %,  что через 5-10 лет мы будем действительно в состоянии это сделать. Но сейчас это всё должно происходить только в рамках клинических испытаний.

5. С момента взятия проб тканей до получения результата и получения плана терапии неизбежно должно пройти определенное время, и это всегда мучительное ожидание.  Сколько этот период обычно занимает в Вашей клинике?

У пациентов с относительно ранней стадией заболевания  это длится от трех до семи дней. Если опухоль не очень агрессивная, и не нужна дополнительная диагностика,  то чрез 2-3 дня мы всегда будем иметь примерный план действий.

Если нужна дополнительная диагностика в виде КТ, сцинтиграфии, в некоторых ситуациях МРТ  или ПЭТ-КТ, мы пытаемся все эти обследования уложить в 4-5 дней, чтобы через 7 - максимум 10 дней иметь реальный план, по которому будем двигаться дальше.

6. Если диагностирован рак молочной железы, встает вопрос о наличии метастазирования. Стандартный путь диагностики – рентген или КТ грудной клетки, УЗИ брюшной полости, сцинтиграфия. Может ли ПЭТ-КТ заменить все эти исследования?

Десять лет назад, как только пациенту диагностировали рак груди, ему назначали УЗИ органов живота и рентген легких. Сейчас рекомендация комиссии, которая разрабатывает стандарты лечения  рака груди в Германии -  проводить эти исследования при подозрении на метастазирование, либо при агрессивных  или  распространенных опухолях, когда, например,  планируется дополнительная химиотерапия.  Но в этих случаях предпочтительнее КТ и сцинтиграфия, а не обычное УЗИ и рентген легких, потому что компьютерная томографии более точна.

Теперь о ПЭТ-КТ. В разных странах мнения различны. Во Франции и в Израиле это исследование назначают очень многим. Германия достаточно консервативна в этом вопросе.  ПЭТ-КТ обязательна при раке легких и  лимфомах. Что касается рака груди, вопрос дискутируется. На сегодняшний день нет клинических данных, которые показывали бы, что ПЭТ-КТ имеет преимущества относительно КТ и сцинтиграфии в диагностике метастазирования.

ПЭТ-КТ – хороший метод для динамического контроля опухоли (то есть,  чтобы наблюдать, насколько изменяется метаболизм опухоли в ходе терапии). Проводится очень много клинических испытаний в этом направлении, но на сегодняшний день мы делаем ПЭТ-КТ скорее, как исключение, когда нам по тем или иным причинам не хватает обычной диагностики. 

7. Насколько важна МРТ в стандартной диагностике карциномы молочной железы?

Есть три разных случая. Первый – применение МРТ для скрининга наследственного рака груди с доказанным наличием мутации генов, определяющих предрасположенность к раку молочной железы. Это BRCA-1 и BRCA-2, известные уже 20 лет, а также ряд выявленных недавно  генов, например RAD-51 или PALP-2. Для таких пациентов  МРТ - более точный метод скрининга, чем маммография или УЗИ.  Я бы им рекомендовал проходить МРТ ежегодно, если не было проведено профилактическое удаление молочной железы.

Еще одна ситуация наследственного рака груди – наличие онкологии у двух или более родственников при отсутствии генетического анализа. В этих случаях мы однозначно рекомендуем сделать генетический анализ, а уже потом решать, какая форма скрининга наиболее оптимальна.  

Второй случай - если речь идет о выявленной опухоли, в которой либо подозревается, либо уже доказан рак.  Проведение МРТ  дополнительно к маммографии и  УЗИ (а не вместо него) необходимо, если грудь очень плотная, или если речь идет об определенном виде рака груди, например, инвазивной лобулярной карциноме, которая хуже видна на маммографии. Если грудь неплотная, то МРТ не даст дополнительных преимуществ, в частности, для определения размера опухоли, по сравнению с маммографией, и особенно – с томосинтезом.

Третий случай – динамический контроль после лечения рака. Здесь важно сказать: ни по УЗИ, ни по маммографии  на 100% нельзя отличить шрам и возможный рецидив, для этого идеальный метод - МРТ. Она помогает избежать ненужной биопсии.

И последнее, касающееся МРТ молочных желёз. Я всегда подчёркиваю: МРТ груди надо делать в учреждениях, где есть возможность под ее контролем провести биопсию, чтобы не получилось так: я что-то увидел в МРТ, не вижу этого в маммографии, не вижу этого в УЗИ и не знаю, что это такое. Нельзя давать рекомендации только на основании снимка МРТ, не имея  ни малейшего понятия, что скрывается за изменениями, которые на ней видны.

Вы имеете в виду, чтобы в этом учреждении можно потом под контролем этого же аппарата сделать биопсию?

Совершенно верно. Под контролем этого же аппарата, желательно теми же самыми специалистами, которые до этого увидели что-то в МРТ. Тогда эти специалисты несут ответственность за взятие проб из этой опухоли. Потому что иначе может произойти то же, что было в США. Уже доказано, что там «бестолковое» применение МРТ поголовно у всех пациентов с диагностированным раком молочной железы приводило к более радикальным операциям, к повышению процента операций по полному удалению железы. И это только потому, что что-то было увидено в МРТ, что на 100% не было дифференцировано. 

Поэтому я подчеркиваю: диагностика важна, точная диагностика – тем более, но только в руках специалистов. Иначе она может нанести вред.

8. Имеет ли под собой почву утверждение, что левши почти в два раза чаще заболевают раком груди? Поражается ли левая грудь чаще, чем правая?

Вы как будто специально выбрали вопрос, на который я не могу дать компетентного ответа… Эти данные, безусловно, есть, но имеют под собой большую ошибочную составляющую. Я был бы очень аккуратен в этом вопросе.

 9. Статистика проведения операций характеризует уровень квалификации клиники. Например, в сертифицированном центре эндопротезирования должно выполняться не менее 200 замен суставов в год. Есть ли такие критерии для маммологических центров?

Маммологический центр в Германии может быть сертифицирован только в том случае, если в клинике лечится минимум 150 первичных  диагнозов рака груди в год. И есть минимум два хирурга, каждый из которых выполняет  минимум 50 операций. Реально клиника более или менее компетентна, если лечит 200-250 пациентов с  первичным диагнозом в год. Я считаю, что это тот уровень, который дает достаточный опыт и практику. Данных,  что есть какая-то разница между клиниками, где ежегодно принимают 4000 пациентов, и теми,  где лечатся 400, нет. Я считаю, что начиная от определенного количества пациентов,  качество начинает идти вниз,  потому что поток и масса лишают индивидуальности. Суперэксперты не могут принимать в год 4000 пациентов, это не работа. Мы амбулаторно лечим в год примерно 2000-2500 пациентов, стационарно - 1000 -1200 пациентов, ежегодно ставим 500 первичных онкологических диагнозов и проводим  порядка 1200 биопсий. 80% пациентов в нашей клинике оперируются с сохранением груди.

Что касается доли случаев, когда приходится проводить тяжелую химиотерапию - если несколько лет назад это было 50-60%, то на сегодняшний день - порядка 30% пациентов. Это стало возможным благодаря индивидуальному подходу. Мы теперь намного лучше понимаем, когда можно отказаться от химиотерапии в первую очередь при гормонозависимых опухолях, мы ее все чаще отменяем при HER-2 позитивной опухоли, так как для них появилась очень эффективная терапия антителами. И это позволяет нам  сократить число пациентов, которым надо делать тяжелую химиотерапию. Или уменьшить её продолжительность с 24-х недель до 12-и.

Если говорить о личной статистике - у нас в клинике четыре основных хирурга, которые оперируют, и упомянутые 500 первичных диагнозов распределяются на каждого из нас. То есть, каждый из нас оперирует порядка 100-150 первичных диагнозов в год.

- Не первичные к этому ещё что-то добавляют?

Естественно, добавляются доброкачественные опухоли, добавляется очень много реконструктивной хирургии, то есть, восстановительные операции после удаления рака груди. И пластическая хирургия, например,  уменьшение груди,  - тоже наш оперативный спектр.

- Эстетические операции тоже?

Эстетические тоже. Это пограничная область между пластической хирургией и маммологией. Безусловно, молодая 18-летняя пациентка скорее идет к пластическим хирургам, а не туда, где лечат рак груди. Чем старше пациентка,  тем больше вероятность обращения к нам. Если уменьшение груди необходимо по медицинским показаниям,  то такие случаи гинекологи отправляют в наш центр.

10. Российские пациентки часто сообщают об осложнениях после хирургических вмешательств на молочной железе: дискомфорт при движениях, лимфатический отек и проч. Случается такое с Вашими пациентками? Какие факторы влияют на возникновение подобных осложнений: квалификация хирурга? Физиологические особенности?

Это действительно бывает.  Лимфедема (то есть, лимфатический отек груди) часто происходила, когда мы удаляли много лимфоузлов в рамках  классической аксиллярной  диссекции, которая сейчас  проводится всё реже и реже.

- Меньше стало поражённых лимфоузлов?

Безусловно. Мы гораздо чаще стали диагностировать рак на ранних этапах. Это самый важный фактор. Второй фактор – при агрессивных формах заболевания с поражением лимфоузлов и агрессивной опухолью мы сегодня практически у всех пациентов проводим предоперационную терапию.  Чем более эффективна предварительная химиотерапия или терапия антителами, тем менее радикально можно оперировать – я могу удалить уже не 20 лимфоузлов, а 2-3. И если, патологоанатом  мне подтвердил, что в этих узлах полная патологическая ремиссия, я знаю, что  могу остальные лимфоузлы оставить в покое. Это приводит к существенному снижению числа случаев лимфостаза рук.

11. На сайте Вашей клиники упоминаются два метода реконструкции с использованием собственных тканей: пластика трансплантатом широкой мышцы спины и трансплантатом поперечного лоскута прямой мышцы живота. Проводите ли Вы операции с применением лоскутной пластики без использования мышц (DIEАP-лоскут, S-GAP, I-GAP)?

Это действительно так,  исторически гинекологи делали операции с помощью мышц и сосуда, которые как одна система перенаправлялись в сторону груди на сосудистой ножке. А пластические хирурги ввели когда-то в практику тот же самый DIEAP, как наиболее распространенную реконструкцию без использования мышцы. На сегодняшний день эти границы всё более и более стираются.  Мы всё чаще применяем метод DIEAP, при котором не затрагивается мышца живота, причём в сотрудничестве с пластическими хирургами. Они делают микроанастомоз сосудов – это их работа, а мы, маммологи,  занимаемся тем, чем мы занимались всегда – реконструкцией груди.

- DIEAP – это трансплантация тканями живота без использования мышц?

Да.            

- А ткани ягодицы?

Технически это работа точно такая же,  как  с использованием мышц живота. Но трансплантация с живота имеет преимущества, так как жировая ткань удаляется симметрично (так называемая абдоминопластика). Берется часть полученной жировой ткани и с её помощью  реконструируется  грудь. Если работать с ягодицами, то всегда одна часть ягодицы уходит на грудь, а вторая часть остается, это неэстетично. Иногда это можно сделать, если у пациентки нет ткани на животе. Этот вариант можно обсуждать, но это не первый выбор.

12. Можно ли проводить реконструкцию после мастэктомии с помощью липофилинга?

У меня есть несколько пациентов, которым мои коллеги это проводили. Я очень консервативно отношусь к этому вопросу. Проблема в том, что для достижения удовлетворительных результатов нужно слишком много небольших операций липофилинга. В отдельных случаях можно этот метод рассматривать, но он тоже не является для меня выбором №1 для реконструкции груди.

13. Существуют ли крайние сроки «отсроченной» реконструкции молочной железы?

Нет. Можно в любое время, хоть через 20 лет.

14. Вы активно занимаетесь научными исследованиями в области консервативного лечения рака груди на основе генетической диагностики, неоднократно были отмечены грантами и премиями в этой области. Каков вклад Ваш и Ваших коллег во все более утверждающийся принцип дифференцированного подхода к проведению химиотерапии?

Я не очень люблю говорить о собственном вкладе. В нашу рабочую группу кроме меня входят  также проф.  Харбек, директор Маммологического центра Университета Людвига-Максимилиана в Мюнхене и проф.  Кюмель, директор Маммологического центра  в Клинике Эссен-Митте. Мы вместе составляем так называемую Западную немецкую  группу клинических испытаний. В рамках ее деятельности мы уже много лет боремся с «бестолковым» применением химиотерапии при гормонозависимом раке груди.

Главный акцент – индивидуализированное лечение. Смысл не в том, что должно быть меньше химиотерапии.  Надо назначать химиотерапию только тем, кто  действительно в ней нуждается. Насколько точно мы можем идентифицировать этих пациентов с помощью генетических профилей - это один вопрос. Второй  - как можно проверить эффективность эндокринной терапии до операции, чтобы на основании этих двух факторов (генетический профиль и антигормональная  терапия), а также послеоперационных результатов определить, кому нужна химиотерапия .

Мы гордимся, что в последние годы провели масштабные клинические испытания в этом направлении. В общей сложности в них приняли участие порядка 10-и тысяч пациентов в 80-и клиниках Германии.  Примерно для 2-3-х тысяч немецких пациентов,  которым только по послеоперационным данным (размеры опухоли, пораженные лимфоузлы) была бы рекомендована химиотерапия,  в рамках клинических испытаний мы определили, что  химиотерапия не будет иметь ожидаемого эффекта,  и смогли эту химиотерапию предотвратить. Безусловно, это  пока работает только в рамках клинических испытаний,  это не повседневная практика.

И самый важный момент: мы  этих пациентов наблюдаем уже 5-10 лет и рассчитываем, что в ближайшие месяцы  будем представлять результаты по самой большой группе пациентов из этого пула. Я надеюсь, что уже  через полгода мы будем новыми «законодателями мод» в этом вопросе.

15. Настаиваете ли на проведении послеоперационного облучения всем пациенткам или, как в случае с химиотерапией, избирательно?

Тут мы ещё находимся на гораздо более раннем этапе, чем в отношении химиотерапии. На сегодняшний день мы не знаем  точно, в каких случаях можно отказываться от лучевой терапии, кроме  низкоагрессивных опухолей в пожилом возрасте. Но я надеюсь, что в следующую пару лет мы продвинемся дальше в этом вопросе.

16. Вы часто бываете на международных конференциях, в том числе в США, обмениваетесь опытом с ведущими специалистами мира. Отличается ли немецкий подход к лечению рака груди от американского или других?

Да, он отличается не только от американского, но и от других европейских. В каждой стране есть своя школа, своя  история онкологии. В Австрии и Швейцарии химиотерапия при раке молочной железы применяется реже. У голландцев еще больше ограничений. В целом ситуация такова: в принципе международные стандарты лечения очень похожи. И в отношении  ранних стадий, и в отношении поздних стадий с метастазами проводятся  консенсусные конференции. Ведущие эксперты из США, Европы и  Азии стараются свести свои взгляды к общему знаменателю. Но есть нюансы. Например: исторически в США, особенно  с 2000 по 2010 г., химиотерапию применяли гораздо больше, чем в Европе. Любой пациентке с опухолью  больше 1 см. без поражения лимфоузлов стандартно проводили химиотерапию. В Европе – более ограничено.  Европейцы ждут, когда будет доказано, что та или иная терапия не только снижает риск рецидива, но и улучшает продолжительность жизни с сохранением ее качества. Американцы более радикальны. Если терапия  снижает риск рецидива через пять лет, для них это достаточное основание, чтобы изменить свои стандарты. Это разница менталитетов.

17. Можете ли Вы заглянуть, так сказать, в ближайшее будущее в отношении иммунотерапии: есть ли еще что-то перспективное «на подходе» помимо уже известных таргетных препаратов (Trastuzumab/Herceptin®, Pertuzumab, T-DM1)?

Говоря о таргетной терапии, мы до сих пор не можем с уверенностью сказать иммунная ли это терапия, или нет. Таргетные медикаменты имеют мощнейший иммунный эффект, и большая часть их действия основана на этом эффекте. Это пограничная область, и для понимания вопроса я хочу сказать, что иммунная терапия в первую очередь влияет на иммунную систему вне зависимости от наличия того или иного рецептора   раковых клеток. Таргетная терапия в первую очередь направлена против этих рецепторов, но может параллельно вызывать некий иммунный эффект.

Если говорить о таргетной терапии, упомянутый трастузумаб (герцептин) в 2000-2005 гг. реально изменил прогноз пациентов с HER-2 позитивным раком груди, вдвое снизив процент послеоперационных рецидивов. Это колоссальный шаг. И медикаменты, которые были разработаны против HER-2 позитивного рака впоследствии, такие как пертузумаб, T-DM-1, еще более увеличили продолжительность  жизни таких пациентов. Сейчас уже имеется огромное количество новых соединений, эффективность которых против HER-2 рецептора уже доказана. К ним относится лапатиниб, применяемый уже несколько лет, есть и более новые медикаменты. Прежде всего - тукатиниб, который сейчас вводится в терапию HER-2 позитивного рака. В ближайшие годы ожидаются новые медикаменты. Как и T-DM-1, они комбинируют антитела против HER-2 рецептора и химиотерапию, которая направляется только туда, где находится клетка с HER-2  позитивным рецептором. Мы это называем коньюгат из антитела и медикамента химиотерапии. Такая системная терапия работает целенаправленно там, где находится клетка с HER-2 рецептором на поверхности.

И тут мы стоим абсолютно перед новыми результатами. В этом контексте хочу назвать медикамент трастузумаб дерукстекан. У пациентов, которым уже не помогала терапия против HER-2 рецептора, он в 80% случаев вызвал ремиссию, благодаря усилению соединения между антителом и цитотоксичным веществом. Я уверен, что это не последний медикамент из этого списка, и в следующие годы мы увидим много нового. Целый ряд фармацевтических фирм проводит интенсивные клинические испытания. Данные препараты уже частично разрешены к применению в США, где процесс допуска медикаментов идет быстрее. Мы ожидаем в следующем месяце разрешения в Европе.

Когда я начинал заниматься онкологией, при HER-2 позитивном раке груди с метастазами средняя продолжительность жизни составляла около 2-х лет или даже меньше. На сегодняшний день средняя продолжительность жизни таких пациентов - от 6-и до 7-и лет. И я уверен, что через три года она будет составлять уже около 10-и лет. Безусловно, это ещё не выздоровление, но разница в 5 лет - это реальные годы жизни для этих пациентов.

- Это годы жизни без химиотерапии?

Это годы жизни с той или иной формой терапии, но при правильном менеджменте с хорошим качеством жизни, если правильно комбинировать медикаменты, делать перерывы в лечении. Вопрос менеджмента очень важен. То есть, давать не всё, что у меня есть в запасе, а тщательно обдумывать, в какой последовательности и что применять.

Говоря об иммунной терапии, наши основные надежды скорее направлены на трижды негативный рак, то есть рак, у которого нет рецепторов для гормонов и нет HER-2 рецептора. Сейчас у нас проходит начальная стадия второго большого клинического испытания, которое уже на раннем этапе показывает, что применение иммунной терапии однозначно увеличивает эффективность предоперационной химиотерапии. Это мы более-менее понимаем. Сейчас не найден ответ на вопрос, насколько улучшается прогноз пациента с ранней формой трижды негативного рака. Я надеюсь, что в течение следующего года мы будем иметь данные не за 10 месяцев, а за 30-40 месяцев. По окончании терапии мы увидим, как она влияет на развитие рецидивов. В ситуации с метастазами при определенных типах трижды негативного рака не у всех, а у 30-40% пациентов, чья  иммунная система смогла распознать клетки этого рака, очевидно есть большой эффект от применения иммунной терапии. Но так происходит  не с любой химиотерапией. То есть, в зависимости от того, с какой химиотерапией комбинируется иммунная терапия при раке груди, результаты эффективности абсолютно разные. В случае рака лёгких такой разницы не наблюдалось: вне зависимости от того, с чем комбинировалась иммунная терапия, она работала у большинства пациентов. При раке груди всё намного сложнее. До конца не ясно, у кого именно иммунная терапия будет стопроцентно эффективна, но эти пациенты однозначно есть.

И, в заключение разговора об иммунной и таргетной терапии. Что действительно очень актуально - в последние недели появился первый медикамент, соединяющий антитела и химиотерапию, и для трижды негативного рака  молочной железы. Этот медикамент уже разрешен к применению, название практически непроизносимое – зацитоцумаб. Это первый прорыв в лечении трижды негативного рака груди.

- Я понимаю из ваших слов, что менеджмент химиотерапии и  иммунной терапии выходит на первый план. Как много специалистов среди маммологов, которые способны на таком высоком уровне осуществлять этот менеджмент?

Я не могу назвать точную цифру по Германии. Нужно учесть важный фактор: в Германии, в отличие от других стран, маммологи занимаются как хирургическим лечением, так и диагностикой и системным лечением. Этого нет ни в одной другой стране, за исключением Австрии и, в какой-то степени, Франции. В других странах диагностикой занимаются радиологи, хирургией занимаются хирурги, химиотерапией занимаются онкологи или химиотерапевты, реконструктивной хирургией - пластические хирурги.

Безусловно, в Германии центры,  специализированные только на раке груди, достаточно компетентны, чтобы заниматься и менеджментом, в том числе и иммунной терапии. В Германии 30-40 таких центров, которые способны это делать на серьезном уровне. Для небольших центров это будет проблематично, потому что, например, побочные действия иммунной терапии (в отличие от стандартной химиотерапии, с которой мы работаем уже 20 лет) известны не всем врачам.

При применении таргетной терапии очень важна точная патологоанатомическая диагностика, то есть правильное определение тех или иных рецепторов. И здесь я вижу выход во взаимодействии с коллегами-онкологами, которые на сегодняшний день имеют намного больше опыта в менеджменте той же самой иммунной терапии, так как применяют ее и при раке груди, и при раке легкого, меланоме и других заболеваниях. 

18. Применяете ли Вы HiFu (фокусированный ультразвук высокой интенсивности) для лечения рака молочной железы?

Я - нет, но есть центры, которые это делают. Наш центр это не применяет. Моя научная деятельность происходит в Университетской клинике Кёльна, мои коллеги в Кёльне занимаются этим вопросом научно, но эти методы существуют пока только в рамках контролируемых клинических испытаний.

19. Как Вы оцениваете эффективность внутриоперационного облучения (IORT) ?

Последние десять лет мы очень много его проводили. Сейчас стали назначать более выборочно. Доказана его эффективность в качестве замены так называемого «boost-облучения» (дополнительная доза облучения на ложе опухоли после облучения всей груди). Раньше для «буста» требовалась дополнительная неделя, а внутриоперационное облучение может его заменить.

Но в области лучевой терапии сейчас имеются колоссальные изменения. Когда только появилось внутриоперационное облучение, лучевая терапия после органосохраняющей операции проводилась 6,5 недель (5,5 недель – на всю грудь и 1 неделя – «буст»). А сегодня в большинстве случаев проводится  гипофракционное облучение, которое продолжается только 3 недели. Доказано, что оно более эффективно и лучше переносится, чем классическое.

- Общая дозировка полная?

С меньшей дозировкой. Общая доза при гипофракционном облучении - около 40 грей. При облучении, которое мы проводили ранее, она составляла около 50-55 грей. Мы немного увеличили дозу на фракцию, но уменьшили количество фракций в зависимости от протокола. То есть, те формы облучения, которые мы сравнивали раньше  с внутриоперационным облучением, уже не являются сегодняшним нашим стандартом.  Но прогресс идет дальше.

В этом году опубликованы новые результаты исследований в области обычного   (не внутриоперационного) облучения, которые показывают, что и всего лишь недельная форма облучения может быть также адекватна. И, может, дело дойдет до необходимости всего в нескольких циклах лучевой терапии.

Я – не специалист по лучевой терапии и не хочу «лезть в чужой огород», но думаю, что будущее не в области внутриоперационного облучения (потому что оно требует дополнительного времени операции, наркоза и всего, что с этим связано), а скорее в области оптимизации форм послеоперационного облучения. И, самое важное, в области выявления пациентов, у которых риск локального рецидива настолько низкий, что им можно вообще не делать облучение. А также дифференциации, кому какая форма облучения нужна. Я надеюсь, что лет через пять мы к этому будем подходить более индивидуально, чем сейчас.

20. Как вы подбираете клиники лучевой терапии? Какие клиники в нашем регионе являются наиболее прогрессивными?

Технически более или менее все находятся на одинаковом уровне. Нашими партнерами в рамках деятельности сертифицированного центра являются коллеги в клинике «Мария Хильф» в Мёнхенгладбахе, где очень современная лучевая терапия, в том числе и с контролируемым дыханием и т.д. Все те новшества, которые есть в лучевой терапии, коллеги там на сегодняшний день уже применяют. У нас достаточно много пациентов из региона Крефельда и Нойса. Они получают лучевую терапию, соответственно, в этих городах или в Дюссельдорфе.

21. Предлагает ли Ваша клиника пациенткам, получающим химиотерапию, процедуры глубокого охлаждения кожи головы с целью предотвращения выпадения волос? Насколько эффективен этот метод? Есть ли противопоказания к его применению?

Противопоказаний нет. Мы действительно предлагаем это всем пациентам, которые проходят химиотерапию при раке груди. При монохимиотерапии в сочетании с охлаждением кожи головы в 80-90% случаев  волосы сохраняются. При полихимиотерапии эффективность охлаждения – 50%. Оно увеличивает продолжительность самой процедуры химиотерапии и, как говорят многие пациентки, ощущения не очень приятные. Но эффект - сохранение волос – приятен, поэтому большинство молодых пациенток на это соглашаются. Таким образом мы избегаем фактора стресса, ведь первый вопрос, который задает женщина в связи с раковой опухолью – выпадут ли у меня волосы?

22. Ваша клиника предлагает пациенткам получение второго мнения о целесообразности предстоящего лечения. Как много женщин обращается к Вам за этим?

Лично ко мне на прием приходят 2-3 пациенток в неделю и из других центров и из неспециализированных клиник. В рамках моей научной деятельности в неделю я консультирую порядка 5-10 пациентов, данные которых коллеги из других клиник мне представляют по e-mail, чтобы узнать мое мнение.

- Конкретизируйте, пожалуйста,  Вашу научную деятельность

Моя деятельность в Западногерманской научно-исследовательской группе, которая координирует клинические испытания примерно в 120-и центрах Германии. Для коллег из этих клиник я являюсь первым контактным лицом в случае наиболее сложных вопросов.

- Видимо, в связи с этим Вас не пугает проведение удаленных консультаций? Пациенток из-за рубежа это очень интересует. Насколько Вы считаете их эффективными?

В большинстве случаев я считаю их эффективными. Особенно это касается послеоперационного лечения рака груди. Совсем не важно, сижу я рядом с пациентом или провожу консультацию заочно - я базируюсь на  факторах «а», «в», «с», «d», которые мне предоставлены точно так же, как и в рамках онкологического консилиума, но из России, Украины или США или ещё откуда-то.

- Вам при этом не важно, сделали Вы сами УЗИ или Вам прислали его результаты?

Когда вопрос касается послеоперационного течения заболевания, этот вопрос решен операцией. Если вопрос касается предоперационного лечения, важно иметь полную диагностику. В большинстве случаев мне достаточно увидеть снимки маммографии, УЗИ, МРТ. По сумме этих данных я могу разобраться в ситуации. Иногда нужна и фотография груди, чтобы более хорошо представлять соотношение опухоли к размеру груди.  Безусловно,  не исключены и случаи, когда, не видя пациента, всего сказать невозможно. Есть вопросы, связанные с хирургией, на которые в рамках заочной консультации я не могу дать 100-процентный ответ. Но я об этом всегда говорю. Поэтому сначала надо уточнять, имеет ли дистанционная консультация смысл. Если да, то это правильный путь для многих пациентов, как из России, так и из Германии. Я и своих пациентов направляю к коллегам для получения второго мнения, тем более, если у них имеются сомнения. Я уверен: пациент будет намного лучше переносить терапию, если уверен в ее правильности.

- Можете ли вы выступать заочно в роли менеджера химио- и иммунной терапии?

Мне приходится иногда это делать, так как продолжительность этих видов лечения такова, что зачастую пациент не может находиться здесь все время. И если я начал лечение этого пациента, я не могу «выйти из игры».

- Вы бы рекомендовали, наверно, в таких случаях, чтобы время от времени пациент к Вам приезжал?

Если проводится предоперационная терапия, прошу, чтобы пациент прилетал ко мне хотя бы на контроль УЗИ, чтобы я мог следить за течением заболевания во время терапии. А сами циклы химиотерапии можно проходить по месту жительства.  Если на месте есть известный мне компетентный специалист по УЗИ, часть контроля можно проводиться на месте, а часть – у меня. Но это все очень индивидуально, и я был бы очень аккуратен с обобщениями.

23. Рак груди встречается и у мужчин, примерно в 1 % случаев всех онкологических заболеваний. Мы неоднократно направляли таких пациентов в Вашу клинику. Есть ли среди мужчин группы риска? На что должен обращать внимание мужчина, у которого может быть выявлен рак груди?

Основная проблема мужчин, что никто не думает, что у них может быть рак груди. Не думает как пациент, так и его врач. Мужчины должны помнить, что это может случиться. И если у мужчины диагностирован рак молочной железы, однозначно необходимо проведение генетического анализа. Дело в том, что процент мужчин с мутациями в генах BRCA1 и BRCA2  выше, чем женщин. Поэтому в Германии при выявлении онкологии груди у мужчины, вся семья должна пройти генетический анализ. В остальном лечение мужского рака груди не сильно отличается от женского. Единственная проблема - к сожалению, относительно большинства видов лечения по мужчинам у нас гораздо меньше данных, чем по женщинам. Поэтому  они планируются по тому же принципу, как и у женщин, хотя на самом деле классических клинических испытаний, которые были бы ориентированы на мужчин, очень и очень мало.

- Спасибо большое за содержательное интервью. Я думаю, оно вызовет интерес у многих пациенток.

Спасибо за содержательные вопросы.

Видеозапись интервью доктора О.Глуца





+7 (495)   748-1117    614-1736

Политика конфиденциальности | Статьи | Карта сайта | Impressum | Datenschutzerklärung | germed@germed.ru

CMP Germed GmbH, 1998-2021. Все права защищены.