Кератопротезирование

Кератопротезированием называется процедура замены роговицы, которая включает удаление собственной роговицы пациента на полную толщину с последующей имплантацией протеза, состоящего из синтетической ткани. В этом заключается основное отличие такой методики от кератопластики, при которой используется не искусственный, а биологический трансплантат.

Традиционно кератопротезирование рассматривается в случаях, когда одна или несколько попыток пересадки донорской роговицы оказались безуспешными. Однако появление новых, более совершенных методик позволило расширить спектр показаний, так что технология может рассматриваться и в качестве первичного вмешательства. В целом, операция кератопротезирования проводится для восстановления зрения у пациентов с серьезными повреждениями роговицы из-за врожденных дефектов, инфекций, травм и ожогов.

Зачем нужен искусственный протез роговицы?

Приблизительно 4,9 миллиона человек во всем мире страдают двусторонней слепотой, вызванной заболеваниями роговицы. Как правило, они включают патологии ее передней части (например, трахома), инфекционный кератит, травмы глаз и химические повреждения. Достижения в области кератопластики значительно улучшили шансы таких пациентов на восстановление зрения. В неосложненных случаях первичная операция дает хорошие результаты: по имеющимся данным, выживаемость трансплантата составляет от 87% до 93% в течение первого года и от 72% до 73% в течение 5 лет. Однако, несмотря на усовершенствование хирургической техники и методик отбора тканей, этот показатель значительно снижается при повторной пересадке и при сложных заболеваниях глазной поверхности. К факторам высокого риска относятся рецидивирующее или хроническое воспаление глазной поверхности, глаукома и васкуляризация роговицы.

Также существует проблема доступности донорского материала и наличия банков роговицы, особенно в развивающихся странах. Практически только 1 из 70 пациентов, которым эта процедура может помочь, в конечном итоге ее получает.

В качестве потенциального решения проблемы традиционной донорской кератопластики была предложена искусственная роговица – кератопротез. Его очевидные преимущества для пациента – отсутствие необходимости в подборе и ожидании донорского материала, а для системы здравоохранения – еще и снижение расходов на содержание такой дорогостоящей инфраструктуры, как банк роговицы.

Впервые концепция искусственной роговицы была предложена еще в конце 18 века выдающимся французским офтальмологом Гийомом Пелье де Кенси. Его модель представляла собой стеклянную линзу, закрепленную в кольце из серебра.  Впоследствии стало понятно, что ключевым моментом является подбор биосовместимого материала для опорного каркаса оптической части. Имплантация конструкций, изготовленных из резины, молочного белка, лавсана, хрусталя, стекла и целлулоида заканчивалась отторжением. Прорыв  произошел с изобретением полиметилметакрилата (ПММА). Этот прочный, гипоаллергенный материал позволил создать первые устройства, способные интегрироваться в организм пациента, не вызывая враждебную реакцию его организма. Гораздо позже для симуляции естественной роговичной ткани стали применять мягкие полимеры, правда не все из них продемонстрировали хорошие результаты.

В настоящее чаще всего используемыми моделями являются Бостонский кератопротез 1-го типа и остео-одонто-кератопротез. 

Бостонский кератопротез

1-й тип Бостонского кератопротеза (Boston Type I Keratoprosthesis, Boston KPro I) был одобрен в США в 1992 году и является наиболее широко используемой искусственной роговицей. К 2026 году по всему миру было имплантировано более  таких 19 000 устройств. Конструкция состоит из передней пластины с центральным оптическим стержнем и задней пластины, между которыми располагается донорская роговица.

Она в первую очередь рекомендуется пациентам, перенесшим несколько неудачных попыток сквозной кератопластики, имеющим тяжелые заболевания поверхности глаза (например, недостаточность лимбальных стволовых клеток) или из-за таких состояний, как синдром Стивенса-Джонсона, рубцовый пемфигоид, аниридия или химическая травма.

Другие показания включают различные аутоиммунные заболевания, ожоги глаз и случаи с неблагоприятным прогнозом для донорской трансплантации. В настоящее время некоторые хирурги рассматривают имплантацию Boston KPro I в качестве основного метода лечения при повторном отторжении трансплантата и аниридии, а также, в меньшей степени, при герпетическом кератите и помутнении роговицы у детей.

Бостонский кератопротез второго типа с удлиненной оптической частью, проходящей через верхнее веко, предназначен для наиболее тяжелых случаев рубцующихся заболеваний глазной поверхности.

Преимуществами Boston KPro являются относительно простая хирургическая техника и быстрое восстановление зрения. Однако после имплантации такого устройства необходимо пожизненное наблюдение, длительное применение антибиотиков и ношение контактной линзы. Она также связана с риском развития глаукомы, инфекционного эндофтальмита, ретропротезной мембраны и стерильного расплавления тканей. Метод наиболее эффективен у пациентов с сохраненной слезной пленкой и удовлетворительным состоянием глазной поверхности.

В данной модели в качестве опорного каркаса используется аутологичный комплекс, состоящий из корня собственного зуба пациента и прилегающей альвеолярной кости, что обеспечивает лучшую интеграцию с тканями организма. Процедура остео-одонто-кератопротезирования заключается в шунтировании поражённой поверхности глаза с помощью лоскута слизистой оболочки щеки и замещении структур переднего сегмента глаза кератопротезом.

Аутологичный лоскут слизистой способен выдерживать условия сухой окружающей среды и определённую степень воспаления. Благодаря хорошей совместимости с тканями, ООКП может функционировать в течение нескольких десятилетий, поэтому OOKП считается наиболее сложным, но и наиболее долговечным кератопротезом. Таким образом, его главное преимущество - исключительная биологическая интеграция, которая позволяет использовать остео-одонто-кератопротез даже при крайне тяжелых заболеваниях глазной поверхности, когда Boston KPro становится малоэффективным. Именно поэтому OOKП остается «золотым стандартом» лечения терминальных форм двусторонней слепоты вследствие тяжелого синдрома сухого глаза, химических ожогов и аутоиммунных заболеваний глазной поверхности. Недостатками являются многоэтапность операции, ее высокая техническая сложность и необходимость наличия здорового зуба.