Остео-одонто-кератопротезирование
Методика остео-одонто-кератопротезирования (ООКП) относится к особым способам замены роговицы, при которых, в отличие от кератопластики, трансплантат частично или полностью состоит из искусственного материала. Характерная черта ООКП – сочетание синтетического компонента и собственных тканей пациента. Область применения – ситуации, когда традиционная трансплантация невозможна.
Сочетание биологических и искусственных материалов эффективно работает в трудных случаях.
Прозрачная куполообразная поверхность, покрывающая переднюю часть глаза и называемая роговицей, имеет решающую роль для зрения, поскольку именно она пропускает свет. Поражающие ее заболевания являются одними из основных причин слепоты во всем мире. Предпочтительным методом лечения часто является пересадка роговицы с использованием трупной донорской ткани. Однако в тяжелых случаях она может не дать нужного результата, например, из-за тяжелого рубцевания или сухости глаз, и тогда необходимы альтернативные решения, такие как кератопротезирование.
Из-за повышенной сложности к этого вида процедурам прибегают в последнюю очередь, и выбор протеза зависит от состояния глазной поверхности. В частности, Бостонский кератопротез 1-го типа (BKPro I) предпочтителен для глаз с относительно неповрежденной глазной поверхностью, со стабильной слезной пленкой и сохраненной функцией век. Однако при обширных поражениях глазной поверхности, таких как синдром Стивенса-Джонсона, рубцующий пемфигоид глаза или тяжелые химические и термические ожоги, нужны другие конструкции, в том числе протезы, сочетающие в себе синтетические и аутологичные биологические компоненты. В них эффективно используются уникальные свойства собственных тканей пациента, которые дополняют функции искусственных материалов и позволяют минимизировать риск отторжения.
Именно такой подход представляет собой остео-одонто-кератопротезирование (ООКП). В названии метода «остео» происходит от греческого слова «osteon», означающего «кость», а «одонто» - от греческого «odous», что означает «зуб». Название отражает суть технологии: искусственная роговица (кератопротез), представляющая собой оптический цилиндр из полиметилметакрилата, крепится на пластине из корневой части зуба пациента и окружающей его альвеолярной кости. Вместо достаточно сложного медицинского наименования процедуру часто называют просто операцией «зуб в глазу» (англ. «tooth-in-the-eye surgery»).
Развитие методики остео-одонто-кератопротезирования
Биологическая альтернатива синтетическим имплантатам была впервые предложена итальянским офтальмологом Бенедетто Стрампелли в 1963 году. Его решение – использовать аутологичную зубную и костную ткань, «обёрнутую» в слизистую оболочку щеки, для поддержки синтетической роговицы – должно было решить проблему фиброваскулярной реакции ткани реципиента, которая либо поглощала, либо выдавливала синтетический кератопротез. Использование аутологичных компонентов, напротив, обеспечивало стабильную, долговременную интеграцию.
В середине 1990-х годов Джанкарло Фальчинелли улучшил методику Стрампелли, включив в нее такие усовершенствования, как двояковыпуклая линза увеличенного размера, криоэкстракция хрусталика и использование неповрежденной слизистой оболочки. Эти изменения остаются ключевыми в современной процедуре модифицированного остео-одонто-кератопротезирования (МООКП). И хотя данная технология связана с целым рядом потенциальных клинических проблем, включая челюстно-лицевые, слизистые и связанные с протезированием осложнения, возникающие на различных этапах хирургического вмешательства, она дает отличные результаты с точки зрения приживаемости и восстановления зрительной функции, превосходя доступные в настоящее время синтетические кератопротезы у пациентов с терминальной стадией заболевания глазной поверхности.
Остео-одонто-кератопротезирование - это высокотехнологичная процедура, предлагаемая только в нескольких специализированных центрах по всему миру. В начале 2000-х годов специалисты из этих центров собрались в Риме и Вене, чтобы оценить и усовершенствовать хирургическую технику, что привело к созданию так называемого римско-венского протокола, который с тех пор был признан золотым стандартом для МООКП.
Этапы остео-одонто-кератопротезирования согласно римско-венскому протоколу
Этап 1А: Подготовка глазной поверхности и пересадка фрагмента слизистой оболочки рта
Из полости рта извлекается трансплантат слизистой оболочки, размер которого должен позволить покрыть поверхность глаза. Хирургический доступ к полости рта и челюстно-лицевой области тщательно планируется, чтобы не повредить прилегающие жизненно важные анатомические структуры, такие как проток околоушной железы и подбородочный нерв. Одновременно выполняется рассечение конъюнктивы по всей окружности глазного яблока (перитомия на 360°), чтобы обнажить и закрепить прямые мышцы, отделив конъюнктиву и тенонову капсулу от склеры. После удаления всего эпителия роговицы и рубцовой ткани слизистая полости рта подрезается и пришивается к глазу, где она остается в течение 2-4 месяцев для васкуляризации (формирования кровеносных сосудов). Этот трансплантат в дальнейшем должен обеспечить доставку крови к протезу и сохранять положение костно-зубной пластинки, обволакивая ее и предотвращая любое смещение или отслоение. Он также служит в качестве защитной подушки, защищающей пластинку от физических нагрузок, связанных с морганием, быстрыми движениями глаз и возможными ударами.
Этап 1Б: Извлечение и подготовка костно-зубной пластинки
Биологическую часть кератопротеза препарируют из зубной и костной тканей либо одновременно, либо отдельно от трансплантации слизистой мембраны. Этот процесс включает в себя поднятие слизистой оболочки для обнажения донорского участка с последующим удалением зуба вместе с альвеолярным отростком. Затем этот конгломерат разделяют продольно пополам, создавая пластинку, в которой кость сохраняется в качестве биологической опоры, обеспечивающей жесткость фиксации оптического цилиндра. Готовая пластинка имплантируется под мышцу в области малярного мешка второго глаза, где она остается в течение 2-4 месяцев для восстановления тканей и формирования фиброваскулярного покрытия.
Этап 2: Имплантация пластинки и восстановление зрительной оси.
Через 2-4 месяца костно-зубная пластинка извлекается из подкожного мешочка. Слизистая оболочка, покрывающая поверхность глаза, временно отгибается, в центральной части находящейся под ней роговицы прорезается отверстие, соответствующее диаметру задней части оптического цилиндра, и пластинка аккуратно помещается внутри глаза, стабилизованная прочной биологической оболочкой из комплекса зубной корень-кость. После фиксации слизистую оболочку помещают поверх пластинки и проделывают в центре отверстие для передней части цилиндра. Таким образом создается прозрачную оптическую ось для прохождения света к сетчатке.
Показания для остео-одонто-кератопротезирования
Операция целесообразна в случаях тяжелой роговичной слепоты, когда повреждена лишь передняя часть глаза, а не сетчатка и зрительный нерв. Причины, по которым может быть рекомендована имплантация остео-одонто-кератопротеза, делятся на три основные группы:
- химические/термические ожоги;
- аутоиммунные заболевания (синдром Стивенса-Джонсона, рубцующий пемфигоид глаза, синдром Лайелла/токсический эпидермальный некролиз, болезнь Шегрена, реакция "трансплантат против хозяина» ;
- другие патологии (васкуляризация роговицы, буллезная кератопатия, неудачные трансплантации донорской роговицы и др.).
Результаты после имплантации остео-одонто-кератопротеза
Согласно последним данным, ООКП обеспечивает зрительную функцию у более, чем у 90% прооперированных пациентов, и срок службы такого кератопротеза может достигать 30 лет. В частности, проведенное в 2022 году в Италии исследование показало, что у примерно 94% носителей такого импланта зрение сохраняется даже через 27 лет после операции.
Д-р Альфонсо Васкес-Перес, офтальмолог лондонской клиники, где было проведено более 100 таких вмешательств, в интервью журналу «Офтальмолог» (декабрь 2025 г.) отмечает: «Результаты поразительны. Большинство пациентов обращается к нам уже после нескольких лет или даже десятилетий слепоты, имея возможность лишь ощущать свет. При условии нормального состояния сетчатки и зрительного нерва, зачастую удается восстановить им зрение до 20/20. Остается потребность в очках, но сама оптическая оболочка полностью прозрачна, без катаракты или помутнения, что обеспечивает отличный визуальный потенциал.»
Специалисты отмечают: при наличии заболевания сетчатки или зрительного нерва конечное зрение после остео-одонто-кератопротезирования будет далеким от идеального, тем не менее, значительное улучшение зрения все-таки возможно. Проблема в том, что перед операцией передняя часть глаза настолько повреждена, что врачи не могут должным образом визуально оценить состояние сетчатки или зрительного нерва. Для оценки зрительных возможностей проводится комплексное обследование – ультразвуковое сканирование, электродиагностика, подробный сбор анамнеза. Если результаты показывают хоть какую-то вероятность улучшения, процедура считается целесообразной, хотя на конечный результат могут повлиять ранее существовавшие заболевания, такие как глаукома или повреждение сетчатки. Несмотря на это, у большинства пациентов после ООКП наблюдается значительное улучшение зрения и качества жизни.
Риски и осложнения
Остеоодонтическое кератопротезирование - это сложная, многоэтапная процедура. Несмотря на высокую эффективность как с анатомической, так и с функциональной точки зрения, она сопряжена со значительными хирургическими, структурными и физиологическими рисками, поэтому пациентам после ООКП необходимо длительное, иногда практически пожизненное послеоперационное наблюдение, и при необходимости – лечение осложнений.
Основные риски:
- резорбция костно-зубной пластинки: может привести к утечке внутриглазной жидкости, расшатыванию оптического цилиндра и анатомическим нарушениям, особенно у молодых пациентов или пациентов с тяжелыми аутоиммунными заболеваниями;
- осложнения со стороны трансплантата слизистой оболочки: язвы, истончение тканей или их патологический рост; в некоторых случаях может потребоваться хирургическая ревизия для предотвращения инфицирования;
- витреоретинальные осложнения: структурные изменения внутри глаза, такие как вторичная глаукома (наиболее распространенное позднее осложнение), отслойка сетчатки, тяжелые внутриглазные инфекции.
При соблюдении ключевых условий ООКП оптимальна при роговичной слепоте.
Процедура остео-одонто-кератопротезирования требует междисциплинарного подхода с участием как офтальмологов, так и челюстно-лицевых хирургов. Несмотря на то, что сложность этого метода ограничивает его широкое применение, он остается надежным методом долговременной реабилитации зрения в высокоспециализированных центрах, особенно для пациентов с двусторонней слепотой роговицы и терминальными стадиями заболеваний глазной поверхности. Решающее значение для оптимизации результатов имеют тщательный отбор пациентов, неукоснительное соблюдение хирургического протокола и длительное послеоперационное наблюдение. При этих условиях ООКП является оптимальным решением для пациентов с неизлечимой слепотой роговицы.
Где проводится хирургия «зуб в глазу»?
За все время существования методики было проведено не более 1000 операций ООКП, минимальный возраст пациента - 8 лет.
Наибольшее число остео-одонто трансплантатов было установлено в Италии. Методика также предлагается в ряде клиник Великобритании, Испании, Индии, ФРГ, Японии. В Германии на остео-одонто-кератопротезировании специализируется Клиника офтальмологии Университета Дюссельдорф.
Задать вопрос о лечении Офтальмология в Германии
_________________________
По вопросам ООКП и лечения заболеваний глаз в клиниках Германии обращайтесь по телефонам: (495) 6141736 и (495) 7481117 или по электронной почте.
